Questionnaire
Panama Fertility
¿tienes una pregunta?
+507-233-2323
sea una donante de óvulos con Panama Fertility
Required fields cannot be empty
1
2
3
sea una donante de óvulos con
Panama Fertility
1)
Primer nombre
*
2)
Apellido
*
3)
Fecha de nacimiento
*
- Month -
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
- Day -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
- Year -
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
4)
Dirección
*
.
Calle
Cuidad
5)
Country
*
--seleccione--
Panama
Colombia
Costa Rica
Mexico
Otro (explica)
por favor explique
6)
Numero de teléfono
*
7)
¿Acepta recibir mensajes de texto y llamadas telefónicas?
*
si
no
8)
¿Cuál es su altura?
*
--seleccione--
4'10"
4'11"
5'0"
5'1"
5'2"
5'3"
5'4"
5'5"
5'6"
5'7"
5'8"
5'9"
5'10"
5'11"
6'0"
6'1"
9)
¿Cual es tu peso actual? (en libras)? Su peso será confirmado en su oficina.
Use la lista desplegable
*
--seleccione--
<90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
>225
10)
¿Cual es tu color natural de cabello?
Use la lista desplegable
*
--seleccione--
Negro
Castaño oscuro
Castaño
Castaño pelirrojo
Pelirrojo
Rubio
Rubio oscuro
Rubio pelirrojo
11)
¿Cuál es tu color natural de ojos?
*
--seleccione--
Negro
Café
Gris
Azul
Verde
Miel
12)
En relación con su origen racial, ¿cómo describiría su complexión?
Usar lista
*
--seleccione--
Muy clara
Clara
Can you remove this option?
Oliva
Morena clara
Morena oscura
13)
¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?
*
--seleccione--
Pre-Media
Bachillerato
Profesión Técnicas
Algunos estudios Universitarios
Educación Universitaria
Algunos estudios de Postgrado
Postgrado
an Error Occurred
1
2
3
sea una donante de óvulos con
Panama Fertility
1)
¿Usas productos de nicotina? (ej. cigarillo, cigarrillo electrónico, chicle de nicotina, etc.)
Si/No
*
si
no
If yes, how many do you use per week?
2)
¿Fumas marihuana o usas productos de marihuana?
Si/No
*
si
no
por favor explique
3)
¿Qué tipo de anti concepción usas?
Use la lista desplegable
*
--seleccione--
Ninguna
Pastillas anticonceptivas
Condón
DIU - no hormonal
DIU - Mirena
Implante
Anillo anticonceptivo
Diafragma
Calculo de días fértiles
Espermicida
Inyección de progestina
Vasectomía
Ligadura de trompas
Otro (explica)
por favor explique
4)
¿Puede dar información detallada sobre sus parientes, tanto maternos como paternos, incluyendo padres, hermanos, abuelos, tías y tíos?
Si/No
*
si
no
por favor explique
5)
Eres adoptada?
Use lista
*
No
Si - Conozco mi familia biológica
Si - No conozco mi familia biológica
6)
¿Alguna vez has estado embarazada?
Si/No
*
si
no
7)
¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado por tu doctor?
Si/No
*
si
no
por favor explique
8)
En los últimos 12 meses, ¿ha estado expuesto a sangre o fluidos corporales infectados por el VIH, hepatitis B o hepatitis C, a través de una cutánea (pinchazo de aguja) o a través de una herida abierta o una membrana mucosa?
*
si
no
por favor explique
9)
En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún piercing de oreja o cuerpo, acupuntura o tatuajes?
Si/No
*
si
no
por favor explique
10)
¿Ha sido clínica-mente diagnosticado o tratado por alguna condición psicológica?
Si/No
*
si
no
por favor explique
11)
¿Ha donado sus óvulos anteriormente?
Si/No
*
si
no
If yes, how many times?
12)
¿Puede comprometerse con el proceso de selección / donación durante al menos 4 meses?
*
si
no
If no, please explain any concerns with your availability
13)
Upload Photos
Por favor subir 1-2 fotos recientes.
Por favor tenga en cuenta que puede cargar mas fotos mas adelante con su aplicación completa.
*
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2
3
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